RESUMO

OBJETIVOS: analisara tendência temporal da mortalidade neonatal precoce entre mães adolescentes no Brasil e regiões, entre 2000 e 2020.
MÉTODOS: estudo ecológico misto, que utilizou dados secundários de acesso público do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos e do Sistema de Informações sobre Mortalidade, dos quais foram consultadas informações sobre crianças nascidas no Brasil, segundo macrorregião, entre 2000 e 2020, descendentes de adolescentes. As taxas de mortalidade infantil foram calculadas para o Brasil e macrorregiões por ano analisado. Na análise temporal aplicou-se o modelo de regressão por pontos de inflexão.
RESULTADOS: incluíram-se101.508 óbitos neonatais precoces. Os óbitos neonatais precoces foram mais numerosos no Nordeste (37.919). A tendência temporal da taxa de mortalidade neonatal precoce no período estudadono Brasil demonstrou padrão decrescente, com variação média do período (AAPC, Average Annual Percent Change) igual a -0,90; p<0,001. A maior tendência de diminuição ocorreu na região Sul (AAPC = -2,23; p<0,001) e a menor no Norte, com tendência temporal geral estacionária (APC = -2,64; p<0,001).
CONCLUSÃO: os achados mostraram uma tendência temporal decrescente da taxa de mortalidade neonatal precoce entre filhos de mães adolescentes no Brasil, no período de 2000 a 2020. A maior redução foi observada na região Sul, enquanto o Norte apresentou uma tendência temporal geral estacionária.

Palavras-chave: Mortalidade neonatal precoce, Gravidez na adolescência, Estudos de séries temporais, Modelos lineares, Monitoramento das desigualdades em saúde

ABSTRACT

OBJECTIVES: to analyze the temporal trend in early neonatal mortality among adolescent mothers in Brazil and macroregions between 2000 and 2020.
METHODS: a mixed ecological study, using secondary data publicly available from the Live Birth Information System and the Mortality Information System, from which information was consulted on children born in Brazil, according to macro-region, between 2000 and 2020, descendants of adolescents. Infant mortality rates were calculated for Brazil and its macroregions for each year analyzed. Temporal analysis was performed using the Joinpoint Regression Model.
RESULTS: we observed 101,508 early neonatal deaths. The Northeast region had the highest number of early neonatal deaths (37,919). The temporal trend between 2000 and 2020 in the early neonatal mortality rate among children of adolescent mothers in Brazil showed a decreasing pattern, presenting an average variation for the period (AAPC, Average Annual Percent Change) of -0.90; p<0.001. The greatest decrease was observed in the Southern (AAPC = -2.23; p<0.001) and the lowest in the North, with a general stationary temporal trend (APC = -2.64; p<0.001).
CONCLUSION: the findings showed a decreasing temporal trend in the early neonatal mortality rate among children of adolescent mothers from 2000 to 2020 in Brazil. The greatest reduction was observed in the South, while the North presented a general stationary temporal trend.

Keywords: Early neonatal mortality, Pregnancy in adolescence, Time series studies, Linear models, Health Inequality monitoring

Introdução

A gravidez na adolescência é um problema global, que pode levar a ciclos intergeracionais de pobreza e desfechos negativos para o recém-nascido.¹ Segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde em 2020, a cada ano, cerca de 21 milhões de meninas entre 15 a 19 anos engravidam e aproximadamente 12 milhões dão à luz.² Considerando a faixa etária de 10 a 14 anos, esse número é de aproximadamente 780 mil nascimentos anuais. A maioria dos partos de adolescentes no mundo – 95% – ocorre em países em desenvolvimento, como o Brasil.^1,2

A ocorrência de gestação entre adolescentes aparenta estar relacionada a mulheres com nível socioeconômico mais baixo e violência doméstica (sexual e/ou física).^1,3 Ainda, não é incomum a gravidez na adolescência ocorrer em um padrão intergeracional em que as adolescentes grávidas são filhas de jovens mães que passaram por dificuldades sociais, financeiras, médicas, educacionais e de emprego.^4,5 Devido ao estigma, ocorre atraso no diagnóstico de gestação e na assistência pré-natal. Além disso, as adolescentes, em geral, possuem menos apoio psicossocial do que mulheres adultas, ademais, a reprovação social causada pela gravidez precoce pode afetar a assiduidade às consultas pré-natais.⁶

Este contexto leva a complicações maternas e neonatais, visto que a gravidez na adolescência está associada a risco aumentado de parto prematuro, baixo peso ao nascer, eclâmpsia, hemorragia pós-parto, anemia, distúrbios hipertensivos da gravidez, infecções por clamídia e gonorreia, morbidades infantil e materna.⁷ A gravidez entre adolescentes também está relacionada à maior ocorrência de restrição de crescimento fetal, ruptura prematura de membranas, rupturas perineais, episiotomias, índice de Apgar menor que sete pontos no primeiro e quinto minutos de vida e maior risco de internação em terapia intensiva.⁸

Para analisar os óbitos neonatais é preciso considerar a sua classificação. A mortalidade infantil refere-se aos óbitos de menores de um ano de vida, subdividindo-se em mortalidade neonatal (óbitos de zero a 27 dias de vida) e mortalidade pós-neonatal (óbitos de 27 dias até 364 dias de vida). Já a mortalidade neonatal também é dividida em dois períodos, neonatal precoce (zero a seis dias de vida) e neonatal tardio (sete a 27 dias de vida). Contudo, a mortalidade neonatal, principalmente a neonatal precoce, desde a década de 1990, é o principal componente dos óbitos infantis, correspondendo a cerca de 70% da mortalidade infantil atual.^9,10

A avaliação da taxa de mortalidade neonatal precoce associada à gestação na adolescência faz-se necessária pois reflete as condições sociais e econômicas regionais, bem como a qualidade de assistência prestada no pré-natal, parto, nascimento e ao recém-nascido.¹¹ A análisedo comportamento temporaldos óbitos neonatais precoces é uma ferramenta útil para o seu monitoramento, podendo auxiliar nas medidas de gestão em saúde pública e no direcionamento de políticas públicas de assistência. Ressalta-se, assim, a importância de estudos que compreendam a dinâmica assistencial das mães adolescentes no Brasil e regiões do país. O presente trabalho objetivou analisar a tendência temporal da mortalidade neonatal precoce entre mães adolescentes no Brasil e regiões, entre 2000 e 2020.

Métodos

Trata-se de estudo ecológico misto, utilizando dados secundários de acesso público disponíveis no Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS).Para a consulta de dados, realizada no dia 06 de fevereiro de 2023 por meio do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e doSistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc), os óbitos neonatais precoces foram definidos como aqueles que ocorreram nos infantes entre zero a seis dias de vida. Primeiramente, foram selecionadas informações sobre os óbitos neonatais precoces por residência no Brasil, dos filhos de jovens mulheres entre dez e 19 anos, presentes no SIM. Ao mesmo tempo, dados acerca dos nascidos vivos no Brasil, segundo macrorregião, entre 2000 e 2020, descendentes de mães com a idade estabelecida, foram consultados no Sinasc.

Os dados foram inicialmente tabulados no programa Microsoft Excel 2016^®. As análises foram estratificadas segundo as regiões do país: Norte, Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-Oeste. As variáveis exploradas a partir do SIM foram analisadas com o emprego da estatística descritiva simples (frequências absoluta e relativa) e alocadas em três grupos: características relacionadas à mãe, características relacionadas ao recém-nascido e características relacionadas ao parto. No primeiro grupo, relacionado à mãe, foram categorizadas a faixa etária (deza 14 anos e 15 a 19 anos) e a escolaridade materna, por anos de estudo. No grupo relacionado ao recém-nascido, foi avaliado sexo e peso ao nascer. Em relação ao parto, foram agrupados dados acerca do tipo de gestação (se única, dupla, tripla ou mais), via de parto e idade gestacional no momento do parto.

Os dados faltantes foram registrados como “ignorado” ao final de cada tabela e não foram utilizados na análise estatística.

As taxas de mortalidade infantil, em séries temporais, foram calculadas para o Brasil e suas macrorregiõespara cada ano analisado, com os dados consultados no SIM e Sinasc, seguindo a fórmula abaixo.



A análise temporal foi realizada com a aplicação do modelo de regressão por pontos de inflexão (Joinpoint Regression Model). O modelo analisou se uma linha com múltiplos segmentos foi mais adequada para explicar o comportamento temporal de um conjunto de dados quando comparada com uma linha reta ou com menos segmentos. Dessa forma, a tendência de cada indicador é classificada em estacionária, crescente ou decrescente, conforme inclinação da reta de regressão. Neste método, foram calculadas a variação percentual anual (APC, Annual Percent Change) e a variação média do período (AAPC, Average Annual Percent Change).¹²

Na análise estatística, foram adotados os seguintes parâmetros: i) mínimo de zero joins, ii) máximo de quatro joins, iii) seleção do modelo pelo teste de computação de Monte Carlo (n= 4.499 permutações), iv) método de autocorrelação dos erros baseado na data, v) intervalo de confiança de 95% (IC95%) e vi) nível de significância de 5%. Tais análises foram realizadas com o auxílio do Joinpoint regression program (version 4.9.0.1, National Cancer Institute, Bethesda, MD, USA) relacionando a taxa de mortalidade neonatal precoce entre mães adolescentes (variável dependente) ao ano (variável independente).

Por utilizar dados de domínio público com informações agregadas que não possibilitam a identificação individual, não foi necessário submeter a pesquisa para aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, de acordo com a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Ética em Pesquisa.

Resultados

Quanto as características dos óbitos neonatais precoces de filhos de mães adolescentes: um total de 101.508 óbitos neonatais precoces foram incluídos no presente estudo. A região Nordeste apresentou o maior número de óbitos neonatais precoces (37.919), enquanto a região Centro-Oeste apresentou o menor, com 7.911 óbitos, como exposto na Tabela 1. Com referência às características relacionadas à mãe, em todas as regiões brasileiras, a faixa etária de maior ocorrência foi entre 15 e 19 anos, correspondente a 93.949 (92,5%) casos, e o nível de escolaridade materna mais frequente no Brasil foi de quatro a sete anos de instrução, com um valor absoluto de 37.210 (36,6%). No entanto, as regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste apresentaram mais registros de escolaridade materna média de oito a 11 anos de estudos, com 11.842 (42,1%), 4.424 (41,7%) e 3.028 (38,2%) mães nessa faixa de escolaridade, respectivamente.
 


Acerca das características relacionadas ao recém-nascido, todas as regiões brasileiras apresentaram maior ocorrência do sexo masculino, equivalente a 58.025 (57,1%) neonatos. O peso ao nascer mais frequente no território nacional variou entre 500 e 999 gramas, apresentando 31.637 (31,1%) casos, sendo a categoria de menor ocorrência a partir de 4000 gramas, com 901 (0,8%) registros (Tabela 1).

Quanto às características relacionadas ao parto, em todas as regiões brasileiras, a gestação única foi mais frequente, correspondendo a 91.133 (89,7%) casos, assim como a via de parto vaginal, com 72.637 (71,5%) registros. Com relação à idade gestacional, a faixa de 22 a 27 semanas apresentou maior número de registros no território nacional, com 29.308 (28,8%) óbitos, exceto na região Norte, onde a faixa de 37 a 41 semanas apresentou maior ocorrência de óbitos neonatais precoces, revelando 4.745 (27,9%) casos (Tabela 1).

Quanto a Tendência temporal da taxa de mortalidade neonatal precoce de genitoras adolescentes: as menores taxas de mortalidade neonatal precoce dos filhos de mães adolescentes ocorreram no Sudeste, seguido do Sul, Centro-Oeste, Nordeste e Norte. A tendência temporal geral entre 2000 e 2020 da taxa de mortalidade neonatal precoce dos filhos de mães adolescentes no Brasil demonstrou padrão decrescente (AAPC = -0,90; p<0,001), vide Tabela 2. Na análise dos segmentos temporais (Figura 1), um ponto de inflexão foi revelado, havendo diminuição predominante entre 2004 e 2020 (APC = -1,31; p<0,001).
 

 



A única região que apresentou tendência temporal geral estacionária entre 2000 e 2020 foi a Norte. A análise por pontos de inflexão demonstrou três joinpoints, sendo apenas o segmento temporal entre 2003 e 2014 significativo (APC = -2,64; p<0,001). Durante todo o período estudado (2000 a 2020), a tendência de mortalidade neonatal precoce entre filhos de mães adolescentes no Nordeste foi decrescente (AAPC = -0,60; p<0,001). Contudo, à análise dos segmentos temporais, visualizamos tendência crescente entre 2000 e 2006 (APC = 2,07; p=0,003) e decrescente entre 2006 e 2020 (APC = -1,67; p<0,001) (Figura 1).

Já as regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste demonstraram tendência de diminuição de suas taxas durante todo o período estudado (2000 a 2020). A maior tendência de diminuição foi observada no Sul do país (AAPC = -2,23; p<0,001), seguida da região Centro-oeste (AAPC = -1,31; p<0,001) e da Sudeste (AAPC = -0,69; p<0,001) (Figura 1).

Discussão

O presente estudo descreveu menores taxas de mortalidade neonatal precoce nas regiões Sul e Sudeste e maiores taxas nas regiões Norte e Nordeste.Essa disparidade pode sugerir que, apesar dos significativos avanços, persistem iniquidades no acesso e na qualidade da assistência nas diferentes regiões do país.^12,13,14 As diferenças em relação ao desenvolvimento econômico, incentivos financeiros, oferta de empregos, grau de instrução e ampliação da rede de assistência à saúde são aspectos que influenciam nesses indicadores.^15,16

Segundo dados de Ruschi et al.,¹⁷ em um estudo de 2018 realizado no município de Vitória - Espírito Santo, apenas 13% das gestantes receberam, no período de avaliação do estudo, atenção adequada para o nível avançado do pré-natal, que considera o número de consultas, início do pré-natal, procedimentos realizados durante o pré-natal e exames laboratoriais. Outro estudo, com dados provenientes da Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, aponta que mulheres residentes na região Norte apresentaram as menores frequências de pré-natal adequado, enquanto a região Sudeste as maiores,¹⁸ corroborando com as iniquidades regionais registradas no presente trabalho. As variações nos coeficientes de mortalidade neonatal são sensíveis às condições de desenvolvimento do local onde ocorre a investigação. Países africanos, com baixo nível de desenvolvimento, como a Etiópia, apresentam coeficientes de mortalidade neonatal muito elevados (41,0 por mil nascimentos). Por outro lado, países de alta renda possuem taxas em torno de 6,0 por mil nascimentos, segundo dados de 2017.¹⁹

Na presente análise, foi encontrado que 7,45% das gestações entre adolescentes ocorreram na faixa etária de dez a 14 anos. Essa taxa foi ainda maior na região Norte, representando 8,71% dos casos. A Lei nº 12.015/2009 estabelece que realizar conjunção carnal com um menor de 14 anos é crime sexual contra vulnerável, independente de consentimento.²⁰ Reidy et al.,²¹ ao analisar prospectivamente a relação temporal entre a experiência de violência sexual e a ocorrência de gestação, observou que, entre as meninas, ser vítima de violência sexual está associado a maior risco de gravidez na adolescência. As sequelas combinadas da violência sexual e da gestação em adolescentes prejudicam a saúde, o desenvolvimento social e econômico das vítimas.

No período analisado neste estudo, mais de 80% das mães apresentavam menos de 12 anos de escolaridade. Fonseca et al.,²² ao comparar a mortalidade neonatal com o grau de escolaridade materna no estado do Rio de Janeiro entre 2004 e 2010, encontraram que a taxa de mortalidade decresceu apenas para as mulheres com escolaridade intermediária e avançada. Kale et al.,²³ ao analisarem a evolução da mortalidade fetal e neonatal no Rio de janeiro de 2000 a 2018, observaram que o grupo de baixa escolaridade foi o único a apresentar taxas elevadas e crescentes, evidenciando a desigualdade social em saúde. A baixa escolaridade pode comprometer a aquisição e a compreensão de informações importantes sobre cuidados em saúde, particularmente, durante o pré-natal.²² Estratégias populacionais, sem o devido foco nos grupos mais vulneráveis, podem paradoxalmente aumentar as disparidades; por outro lado, a combinação de atividades intersetoriais, como no campo da educação, e a participação social da própria população são cruciais para melhorar os indicadores de mortalidade.²⁴

Adolescentes que engravidam ficam excessivamente expostas a complicações decorrentes da gravidez e enfrentam estresses psicossociais relacionados à gestação.²⁵ A gravidez precoce está relacionada à maior incidência de complicações como eclâmpsia, hipertensão gestacional, síndrome HELLP, infecções puerperais e intervenções intraparto desnecessárias.²⁶ Ademais, a idade materna inferior a 19 anos é descrita como associada a recém-nascidos com baixo peso ao nascer, prematuros e pequenos para idade gestacional.²⁷ Todos esses fatores estão relacionados a uma maior morbimortalidade materna e infantil.²⁵

O presente estudo demonstrou que a faixa de peso ao nascer predominante nos óbitos neonatais precoces foi entre 500 e 999 gramas. De fato, o peso ao nascer é um dos fatores mais descritos na literatura como de risco para mortalidade neonatal.²³ O baixo peso ao nascer pode ter, entre suas causas, a prematuridade e o crescimento intrauterino restrito, indicadores que refletem a qualidade da assistência prestada à mãe durante a gestação.²⁸ Condições socioeconômicas desfavoráveis e falhas no cuidado pré-natal também podem estar na gênese do peso reduzido ao nascer.²⁹

A presente análise demonstrou tendência de descenso na mortalidade neonatal precoce em quase todo o território nacional, com exceção da região Norte que apresentou tendência estacionária. O descenso observado pode estar relacionado à implementação de estratégias e políticas públicas de assistência, que resultaram na melhoria de fatores econômicos, educacionais, sanitários e de saúde.¹³ Os resultados obtidos devem ser melhorados, especialmente por não refletirem uma homogeneidade entre as diferentes regiões do Brasil, o que reforça a urgência de fortalecer as políticas públicas de saúde, assim como dos setores econômico e social.¹³

Como limitação do estudo destaca-se o uso de dados secundários em que as digitações dos óbitos e nascimentos são realizadas de forma descentralizada, com possíveis inconsistências e dados faltantes. Estudos em base de dados secundários apresentam como desvantagem a incompletude das informações necessárias para a pesquisa. Entretanto, os resultados de estudos epidemiológicos que utilizam o SIM e Sinasc retratam o perfil de mortalidade e nascimento no Brasil e o grande número de registros contribui para minimizar suas possíveis falhas. Além disso, a presente análise não considerou óbitos fetais, visto que para o cálculo da taxa de mortalidade neonatal precoce foram utilizados dados de nascidos vivos.

Por fim, concluímos que a região Norte apresentou maior taxa de mortalidade neonatal precoce em mães adolescentes, enquanto a região Sudeste apresentou a menor. Todos os estados apresentaram tendência decrescente da taxa analisada, com exceção da região Norte, que apresentou tendência estacionária. A maior variação percentual de diminuição foi observada no Sul do país. Os achados sugerem a necessidade de políticas públicas intersetoriais direcionadas à assistência ofertada às adolescentes grávidas, principalmente nas regiões Norte e Nordeste.

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Contribuição dos autores

Carvalho JMS e Quintiliano JAC: concepção e desenho do estudo, revisão de literatura e elaboração do manuscrito. Santos CBM: concepção e desenho do estudo, revisão de literatura, análise e interpretação dos dados e elaboração do manuscrito. Carmo DC e Bonfim LAM: revisão de literatura, aquisição de dados e elaboração do manuscrito. Nogueira MP: revisão intelectual do manuscrito e aprovação final da versão submetida à revista. Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito e declaram não haver conflito de interesse.

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Recebido em 27 de Outubro de 2023
Versão final apresentada em 25 de Agosto de 2024
Aprovado em 30 de Agosto de 2024

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Editor Associado: Pricila Mullachery